אפרקסיה של הדיבור אצל ילדים

אפרקסיה התפתחותית של הדיבור אצל ילדים: מדריך מקיף

הגדרה

"אפרקסיה התפתחותית של הדיבור"  (Childhood Apraxia of Speech – CAS), המוכרת גם בשם "דיספרקסיה מילולית","אפרקסיה ורבלית" או "אפרקסיה שפתית", היא לקות נוירולוגית המשפיעה על היכולת לתכנן ולבצע רצפי תנועות מדויקים הנדרשים לדיבור. ילדים עם אפרקסיה ורבלית מתקשים להפיק צלילים ומילים באופן מדויק ועקבי, למרות שאין להם חולשה או שיתוק של שרירי הדיבור. הלקות משפיעה על ההגייה, הטון, הקצב והשטף של הדיבור, ומקשה על התקשורת היומיומית.

אבחנה מבדלת

חשוב להבדיל בין "אפרקסיה של הדיבור בילדות" לבין הפרעות אחרות כדי לקבוע את הטיפול המתאים ביותר.

• דיסארתריה היא קושי בהפקת דיבור עקב חולשת שרירים או חוסר קואורדינציה.

• הפרעות שפה התפתחותיות מתבטאות בקשיים בהבנה או בהבעה של שפה, ללא בעיה ספציפית בתכנון מוטורי.

• אוטיזם הוא לקות נוירו-התפתחותית המשפיעה על תקשורת וקשרים חברתיים.

• הפרעות פונולוגיות מתבטאות בקושי בארגון מערכת הצלילים של השפה, ללא בעיה בתכנון המוטורי.

לעתים ישנו קו-מורבידיות, כלומר שתי לקויות נוכחות באותו זמן לדוגמא כמו עיכוב שפתי ואפרקסיה ורבלית אך אין אינן המקור אחת לשניה ואלו מתקיימות במקביל. עם זאת במקרים רבים, בקרב ילדים עם אבחנות ספציפיות כמו אוטיזם ותסמונות שונות, ישנה שכיחות גבוהה יותר של אפרקסיה ורבלית.

חשוב לשים לב גם לסוג האפרקסיה המאפיינת את הקושי הספציפי, לפעמים מדובר באפרקסיה מילולית בלבד ולפעמים ילדים מאובחנים גם עם דיספרקסיות אחרות או נוספות כגון דיספרקסיה אוראלית המערבת את שרירי הפה הלא מילוליים כמו שרירי הלעיסה או דיספרקסיה מוטורית המערבת את שרירי הגוף ומקשה על תכנון תנועה מוטורי ואינטגרציה סנסורית.

ישנו גם הבדל המהותי בין אפרקסיה של ילדים לאפרקסיה נרכשת במבוגרים. אפרקסיה של הדיבור בילדים היא הפרעה מולדת המשפיעה על התפתחות השפה והדיבור מתחילת החיים. לעומת זאת, אפרקסיה נרכשת של מבוגרים מתרחשת כתוצאה מפגיעה מוחית כמו שבץ, טראומה או מחלה נוירולוגית, והיא מופיעה לאחר שהשפה והדיבור כבר התפתחו בצורה תקינה. בעוד שאפרקסיה של ילדים מתאפיינת בקשיים מתמשכים ברכישת יכולות דיבור, אפרקסיה נרכשת מתבטאת באובדן או ירידה ביכולת לדבר בצורה מדויקת לאחר הפגיעה.

גיל האבחנה - באיזה גיל ניתן לאבחן אפרקסיה ורבלית? ומה השכיחות?

אפרקסיה ורבלית מאובחנת לרוב בגילאי 2-4, אך יתכנו סימנים מוקדמים כבר בגילאי הינקות. השכיחות המדויקת של אפרקסיה התפתחותית של הדיבור בישראל אינה ידועה בוודאות, שכן אין נתונים מחקריים ספציפיים לישראל. עם זאת, באופן כללי, ההערכות העולמיות נעות בין 1-2 מקרים לכל 1,000 ילדים ושכיחות גבוהה יותר בקרב ילדים עם אוטיזם ותסמונות שונות. יש להניח שהשכיחות בישראל דומה לזו המדווחת במדינות מערביות אחרות.אבחון מוקדם הוא משמעותי, משום שלטיפול מוקדם אפקט משמעותי על הצלחת הטיפול במישור השפתי ולו השלכות גם במישורים הרגשיים-התנהגותיים-לימודיים.

תהליך האבחון – מי מאבחן אפרקסיה? ומה התהליך כולל?

האבחון של אפרקסיה שפתית הוא מורכב, כולל מספר שלבים ומצריך שיתוף פעולה בין מספר אנשי מקצוע. קלינאית תקשורת היא בעלת המקצוע היחידה היכולה לתת אבחנה רשמית של "אפרקסיה של הדיבור". הקלינאית מובילה את תהליך האבחון ומבצעת הערכה מקיפה של יכולות שפה, דיבור ותקשורת. בדיקות ספציפיות לאפרקסיה ורבלית כוללות בדיקת יכולת חיקוי של צלילים, מילים ומשפטים, הערכת עקביות בהפקת צלילים ומילים, ובדיקת יכולת הפקת רצפי תנועות אוראליות. במקביל, נערכת הערכה ראשונית על ידי רופא ילדים או נוירולוג ילדים על מנת לשלול ממצאים נוירולוגים אורגנים היכולים להוות מקור לקושי כשלעתים הילדים מופנים אף לבדיקות הדמיה. רופא אף אוזן גרון עשוי להיות מעורב לשלילת בעיות אנטומיות או פיזיולוגיות שעלולות להשפיע על הדיבור. כמו כן, יתכן צורך בהערכה שלפסיכולוג התפתחותי לשם הערכת יכולות קוגניטיביות ורגשיות, שהן חשובות להבנת התמונה הכוללת של הילד.

טיפול קלינאית התקשורת

טיפול קלינאית התקשורת הוא אבן יסוד בטיפול באפרקסיה של הדיבור. הטיפול מתקיים לרוב 2-3 פעמים בשבוע, במשך 30-60 דקות לכל טיפול, תלוי בגיל הילד ובחומרת ההפרעה. מטרות הטיפול כוללות שיפור יכולת התכנון והביצוע של תנועות דיבור, הגברת דיוק ועקביות בהפקת צלילים ומילים, שיפור שטף הדיבור וההנגנה, ופיתוח אסטרטגיות תקשורת חלופיות. הטיפול כולל תרגול אינטנסיבי וחזרתי, שימוש ברמזים חזותיים, שמיעתיים וטקטיליים, ומשחקים ופעילויות מותאמות גיל. מעורבות הורים חשובה מאוד, וכוללת הדרכה לתרגול בבית ושילוב אסטרטגיות תקשורת בחיי היומיום.

גישות טיפול – אילו גישות קיימות לטיפול באפרקסיה? מה הגישה המומלצת ביותר?

גישות הטיפול באפרקסיה של הדיבור בילדים הינן מגוונות, כאשר החשובה ביותר היא טיפול בדיבור. גישה זו מתמקדת בתרגול תנועות דיבור מדויקות ויעילות, ושיפור הקואורדינציה של השרירים המעורבים. הטיפולים הללו כוללים תרגול אינטנסיבי של תנועות דיבור באמצעות משחקים, חזרות מרובות ומשוב מיידי. קלינאית תקשורת מטפלת באפרקסיה זו באמצעות טכניקות כמו

•  גישת DTTC - Dynamic Temporal and Tactile Cueing: שיטה מוטורית-תכנונית, המשלבת חזרות מדויקות תוך כדי מתן רמזים חזותיים ומישושיים לילד.

• גישת ReST- Rapid Syllable Transitions: גישה טיפולית המיועדת לשיפור המהירות והדיוק של הדיבור על ידי תרגול מהיר של הברות במילים מרובות הברות. השיטה מתמקדת בתרגול מהיר ומדויק של שינויי הברות, מה שמאפשר לילים לפתח דיבור זורם יותר.

• גישת PROMPT - Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets:  פרומפט הוא טיפול תנועתי רב-חושי  בו משתמשים במגע כדי לעזור לילד להפיק תנועות דיבור מדויקות יותר. הטיפול כולל הנחיות מוטוריות מדויקות המבוססות על הבנת המבנה והפעילות של השרירים המעורבים בדיבור.

• גישת OPT- Oral Placement Therapy: גישה המתמקדת בהכשרת המערכת האוראלית באמצעות תרגילי כוח ותנועתיות. הגישה מתמקדת בשיפור הקואורדינציה, החוזק והתחושה של השרירים המעורבים בדיבור, וכוללת שימוש במכשירים ייעודיים לתרגול תנועות מדויקות.

• גישת ה-Integrated Phonological Awareness Intervention, המשלבת תרגול מודעות פונולוגית עם תרגילי דיבור לשיפור ההיגוי והקריאה. מחקרים מראים שגישה זו מסייעת בהפחתת טעויות בדיבור ומשפרת את היכולת לקרוא ולכתוב.

• ישנן גישות נוספות שפותחו על ידי קלינאיות תקשורת ישראליות כגון "גישת המורכבות הפנולוגית לטיפול באפרקסיה" על ידי ד"ר אביבית בן-דוד (המבוססת על גישת  Nuffield)  ו"צליל צורה צבע" על ידי ד"ר אריאלה נחמני.
  

במקביל לטיפול לשיפור טכניקת הדיבור, קלינאיות רבות משלבות בטיפולן גם אמצעי תת"ח (תקשורת תומכת חליפית AAC) אשר מסייעים לילד לתקשורת עם הסביבה במקרים בהם הדיבור איננו מתפתח כמצופה. טכנולוגיה זו כוללת מכשירים ואפליקציות המאפשרים תקשורת באמצעות סמלים, תמונות או טקסטים כתובים. כבר עכשיו חשוב להפריך את המיתוס הקיים ולומר – תת"ח אינו מעכב דיבור, אלא מסייע לילד להפחתת התסכול הרגשי על ידי תקשורת בריאה עם הסביבה.

טיפול רב-מקצועי

אפרקסיה של הדיבור בילדים משפיעה לא רק על היכולת לתקשר בצורה יעילה, אלא גם על התחום הרגשי וההתנהגותי. ילדים עם אפרקסיה מילולית עלולים לחוות תסכול משמעותי בגלל הקושי להביע את עצמם, מה שעלול להוביל להורדת הערכה עצמית, בידוד חברתי וקשיים ביצירת קשרים חברתיים. לעיתים הם עשויים לפתח התנהגויות כמו התפרצויות זעם או התכנסות עצמית עקב התסכול מהקושי לתקשר.

לפיכך הטיפול באפרקסיה דורש פעמים רבות גישה רב-מקצועית. קלינאי תקשורת מתכנן ומבצע את תוכנית הטיפול העיקרית, עובד על שיפור יכולות הפקת צלילים ומילים ומלמד אסטרטגיות תקשורת חלופיות. לעיתים קרובות נדרשת מעורבות של מטפלים נוספים. טיפולים משלימים עשויים לכלול ריפוי בעיסוק לשיפור מיומנויות מוטוריות עדינות ועבודה על קואורדינציה וכתיבה. פיזיותרפיסטיה לטיפול בקשיים מוטוריים גסים ועבודה על שיווי משקל וקואורדינציה כללית, טיפול פסיכולוגי או טיפול באומנויות (כגון טיפול תנועה או מוסיקה) לתמיכה רגשית לילד ולמשפחה והתמודדות עם תסכולים הנובעים מהקשיים בדיבור וקשיים חברתיים.

משך ואינטנסיביות הטיפול

הטיפול באפרקסיה דורש תרגול אינטנסיבי וקבוע. מומלץ לבצע טיפולים בתדירות של מספר פעמים בשבוע, כאשר כל מפגש נמשך כ-30 עד 60 דקות. בנוסף למפגשים עם קלינאית התקשורת, חשוב שהילד יתרגל בבית בצורה יומיומית, בעזרת הוריו, כדי לחזק את הנלמד במפגשים.

האם אפרקסיה היא ברת ריפוי?

אפרקסיה של הדיבור בילדים אינה נחשבת ברת ריפוי מוחלט, אך באמצעות טיפול אינטנסיבי, שעשוי להמשך שנים, לעתים עד גיל ההתבגרות, ניתן להשיג שיפור משמעותי ביכולת הדיבור. ילדים רבים מצליחים לרכוש יכולות דיבור תקינות או קרובות לתקינות בעזרת טיפול מתאים. הפרוגנוזה משתנה מאוד בין ילדים ותלויה בחומרת ההפרעה, בטיפול המוקדם ובתמיכה המשפחתית. ברוב המקרים נצפה שיפור משמעותי, אך יתכנו קשיים שיישארו לאורך זמן.

מוסדות לימוד של מערכת החינוך

ילדים עם אפרקסיה של הדיבור יכולים ללמוד במסגרת חינוכית רגילה, אך לעיתים הם עשויים להזדקק לתמיכה נוספת. כך שבשיראל ילדים עם אפרקסיה בגיל הגן יכולים להשתלב בגנים שפתיים, ובבית ספר להיות זכאים לסיוע של קלינאי תקשורת, תוכניות חינוך מיוחדות או סיוע אישי. במקרים חמורים יותר, עשוי להידרש מעבר למסגרת חינוכית מיוחדת המתאימה יותר לצרכים הייחודיים שלהם.

המוסד לביטוח לאומי בישראל

המוסד לביטוח לאומי בישראל מכיר באפרקסיה ורבלית כלקות המזכה בקצבת ילד נכה ומספק מימון לטיפולים פרא-רפואיים, כולל קלינאות תקשורת. תהליך ההכרה כולל הגשת מסמכים רפואיים ואבחונים מקצועיים. חשוב להתעדכן בקריטריונים הספציפיים, שכן הם עשויים להשתנות מעת לעת.

חשוב לזכור כי המחקר בתחום האפרקסיה מתפתח כל הזמן. מומלץ להתעדכן במחקרים חדשים ולהתייעץ עם אנשי מקצוע מוסמכים לקבלת מידע עדכני ומותאם אישית. לאגודת קלינאי וקלינאיות התקשורת נייר עמדה המפרט ומעמיק על נושא האבחון והטיפול באפרקסיה של הדיבור בילדות - מוזמנים גם אתם להעמיק.

ביבליוגרפיה

1. האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת (2020), נייר עמדה - אפרקסיה של הדיבור בילדות.

2. משרד החינוך, האגף לחינוך מיוחד. (2018). חוזר מנכ"ל - יישום חוק החינוך המיוחד: תיקון מס' 11.

3. המוסד לביטוח לאומי. (2023). קצבת ילד נכה - מדריך להורים.
   

4. American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech [Technical report].

5. Hall, P. K., & Jordan, L. S. (2007). Apraxia of Speech: Clinical Characteristics, Evaluation, and Treatment. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 38(3), 193-202.

6. Maas, E., Gildersleeve-Neumann, C., Jakielski, K. J., & Stoeckel, R. (2014). Motor-based intervention protocols in treatment of childhood apraxia of speech (CAS). Current Developmental Disorders Reports, 1(3), 197-206.

7. Maassen, B., & van der Meulen, S. (2019). Developmental models of childhood apraxia of speech. In P. van Lieshout, B. Maassen, & H. Terband (Eds.), Speech motor control in normal and disordered speech: Future developments in theory and methodology.

8. Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(3), 486-504.

9. Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997). Developmental apraxia of speech: I. Descriptive and theoretical perspectives. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40(2), 273-285.

10. Strand, E. A., Stoeckel, R., & Baas, B. (2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 14(4), 297-307.

11. Terband, H., Maassen, B., Guenther, F. H., & Brumberg, J. (2009). Computational neural modeling of speech motor control in childhood apraxia of speech (CAS). Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 52(6), 1595-1609.
    

רוצים ללמוד עוד על שלבי התפתחות השפה, דגלים אדומים לאיתור מוקדם וכלים לקידום השפה בבית ובמעון?  קורסי האונליין מחכים לכם באתר: קורס ארגז כלים שפתי להורים  

קורס ארגז כלים שפתי לצוותי חינוך